江蘇省工傷職工轉診轉院（異地）申請表
單位名稱：
姓名
身份證號碼
工傷認定
書編號
年齡
性別
工傷時間
傷殘部位
聯系電話
聯系地址
交通工具
工傷職工
本人申請
本人簽字：
年月日
用人單
位意見
用人單位（章）
經辦人： 年月日
協議醫療
機構意見
醫療機構（章）
副主任以上醫師：年月日
經辦機
構意見
工傷保險經辦機構（章）
經辦人：年月日
備注
江蘇省工傷職工轉診轉院申請表.docx
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